肝癌的放射治疗

许多原发性肝癌患者可以从包括放疗在内的联合治疗中获益，但肝脏的中心位置需要特别精确的放疗，以避免损害健康的肝组织或邻近的器官。创新技术使高剂量辐射能够安全地照射肝脏肿瘤，这些技术的临床试验目前正在招募原发性肝癌患者。

最常见的原发性肝癌是肝细胞癌(HCC)和肝内胆管癌(ICC)，即胆管癌。这些疾病通常发生在由病毒性肝炎、自身免疫性疾病或代谢综合征引起的炎症或肝硬化患者。

“原发性肝癌患者经常有其他并发症而他们得到他们的辐射,这往往又增加了一层复杂性管理的这些情况下,“尤金Koay说,医学博士,博士,助理教授在美国放射肿瘤学的德克萨斯大学MD安德森癌症中心。

Koay博士正在领导几项不可切除的HCC或ICC患者的临床试验。这些试验旨在为新的肝癌亚群患者提供放疗的选择。

更精确的辐射技术

现代适形辐射模式，如质子治疗或基于光子的强度调节放疗(IMRT)，有助于确保肝脏肿瘤放疗的精确传输。在MD Anderson, Koay博士和胃肠道放射肿瘤学团队正在调查这些治疗的生存益处和副作用。调强放疗更常用，但会对健康的肝组织和其他器官造成附带损害。相反，质子治疗可以减少对肿瘤周围健康组织的辐射，从而减少肝脏毒性，可能有更好的结果。


在最近的一项多机构II期试验中，Koay博士和他的同事发现，对于HCC和ICC患者，高剂量质子治疗可以实现高水平的肿瘤控制和有希望的总体生存率。多亏了近年来开发或完善的技术和技术的结合，这些剂量能够安全地交付，并可用于质子或光子治疗。

其中一种技术是分级剂量，即在少量到中等数量的高剂量部分中提供高总辐射剂量。II期试验的患者接受的中位剂量为58戈瑞，分为15个部分。这种适度数量的分数减少了由于位置改变或运动分数之间剂量变化的机会。

第二阶段质子治疗试验中使用的另一项改进是运动管理。因为只要病人呼吸，肝脏就会移动，屏气是为了在病人接受放射治疗时保持肝脏静止。然而，科伊博士说:“屏气时间每天都不一样，所以我们需要验证肿瘤在空间中的位置。”利用三维图像引导，当患者在治疗体位屏住呼吸时进行计算机断层扫描，可以确定肿瘤的位置，以便每天进行调整。

II期试验的结果表明，低分割质子治疗和运动管理可以减少放射治疗的毒性作用。与使用基于光子的立体定向体放射治疗的试验中既往肝硬化恶化率(23%)相比，试验中的患者在放疗后肝硬化恶化率(3.6%)较低。

原发性肝癌放射治疗的其他创新包括同时综合促进和同时综合保护。这种技术向肿瘤中心提供极高的辐射剂量，而肿瘤中心往往比周围肿瘤组织更低氧，因此对低剂量的辐射更有抵抗力。

安德森医学中心还使用了一种叫做功能成像的方法，它可以让放射肿瘤学家精确定位健康的肝细胞。健康的肝细胞伴有巨噬细胞，称为库普弗细胞，它会吸收锝-99m硫胶体。该试剂可与单光子发射计算机断层扫描结合使用，对健康细胞进行三维定位，然后设计放射治疗方案，避免健康肝细胞比例高的区域，以更好地保护肝功能。

HCC III期试验

HCC患者比ICC患者更容易发生肝硬化;因此，质子治疗可能是治疗HCC患者的一个更好的选择，而不损害其关键的健康肝脏残余。然而，质子疗法治疗的HCC患者是否比IMRT治疗的患者生存时间更长还有待证实。为了比较接受质子治疗和调强放疗的HCC患者的总生存期，Koay博士和同事设计了一项随机III期试验(No。NRG-GI003)。

该多机构III期试验目前正在纳入不可切除或局部复发的HCC患者。Koay博士说:“我们的假设是，接受质子治疗的患者对健康肝脏的剂量较低，而光子治疗的患者将转化为质子治疗患者的生存优势。”发现一个实质性的生存益处将有助于证明使用质子治疗是合理的，因为它比IMRT花费更多。

ICC的III期试验

不能切除ICC的治疗标准是单独化疗;然而，这种治疗的存活率非常低，许多接受这种治疗的患者在18个月内死亡。为了解决这些令人沮丧的结果，MD安德森的研究人员检查了肝内导致ICC188bet体育网址患者死亡的机制，发现ICC肿瘤通过关闭胆管或“挤压”血管并剥夺肝脏的营养物质而导致肝脏并发症。

此外，在最近的II期试验中接受高剂量质子治疗的ICC患者的2年总生存率比历史生存率高。“这就是为什么人们会认为给予更高剂量的辐射可以提高这些患者的存活率，”科伊说。“如果你能控制肝肿瘤的生长，防止它引起胆道梗阻或血管破坏，那么你可能会让病人活得更长。”

为了验证放射治疗可以延长不可切除ICC患者生存的假设，Koay博士和同事正在进行一项III期试验(No。NRG-GI001)。在这项试验中，患者首先接受化疗，然后随机分配进行观察，这是标准的，或光子或质子基础的放射治疗，由治疗医生决定。在本试验中证明放射治疗的有效性将为这一患者群体提供一个新的选择。

肝癌伴肝功能受损的I期试验

MD安德森的研究人员还在188bet体育网址探索放疗在肝癌患者和因晚期肝硬化或既往治疗导致肝功能受损的患者中的潜在应用。接受放射治疗并患有B级或C级肝硬化(根据Child-Turcotte-Pugh量表)的患者有罹患辐射诱发肝病的风险，这种疾病可在照射后6个月内导致死亡。

为了在这些条件下安全地进行放射治疗，Koay博士及其同事正在一项针对原发性或转移性肝肿瘤患者的I期试验(No. 2015-0052)中，使用功能性成像技术创建避免健康肝细胞的放射治疗计划。

“从历史上看，由于辐射毒性的风险，肝功能受损的患者不会来我们的科室，”Koay博士说。“但通过这项试验，我们希望为那些没有任何好的选择的患者打开另一种治疗选择。”

人们希望的标准护理的改变

虽然放射治疗肝脏有风险,越来越多的迹象表明辐射治疗各种肝脏癌症已确定随着时间的推移,和研究人员在MD安德森希望继续发展战略安全管理强大的放射治疗肝癌患者缺乏过去的选择。188bet体育网址对于不能接受手术的患者，放疗可以提供类似的缓解，特别是在使用精确的分娩技术时。

Koay博士说:“我们希望将放射治疗作为ICC和HCC治疗标准的一部分，并大幅延长这些患者的生存时间。”

如需了解更多信息，请致电713-563-2381或ekoay@mdanderson.org．有关肝癌患者临床试验的更多信息，请访问www.clinicaltrials.org．

进一步的阅读

Crane CH, Koay EJ。大肝脏肿瘤的消融放疗解决方案:分割剂量喷涂、同时综合保护、运动管理和计算机断层成像引导。癌症。2016;122:1974 - 1986。

洪洪涛，吴景勇，叶文斌，等。多机构二期研究高剂量低分割质子束治疗局限性、不可切除的肝细胞癌和肝内胆管癌J clinical Oncol. 2016;34:460 - 468。

OncoLog， 2018年2月，第63卷第2期