决定是否写病例报告的一个重要步骤是进行彻底的文献检索，以确定该病例实际上是独特的还是极不寻常的。了解有关文献搜索的更多信息．

你还应该查看作者的指导以及你想要出版的期刊的最近一期，看看这些期刊发表了什么类型的案例报告。有些期刊以致编辑信函的形式发表案例;其他人使用下面描述的介绍、案例描述和讨论格式。

对于大多数情况，特别是那些将包括受保护的健康信息（PHI）的报告，您必须获得患者或其合法授权的代表的许可，以发布该信息。事实上，建议使用获得许可，即使案例报告不包含PHI，因为任何熟悉特定患者的案件的人都会识别在案件报告中正在讨论谁。此外，许多期刊要求在报告发布之前获得患者或其家人的同意。发布识别的照片或其他患者的其他图像需要额外的许可。将黑条放在患者的眼中，在照片中不再被认为是足够的以掩饰患者的身份;在这种情况下，仍需要患者或授权的代表同意。有关PHI的更多信息，请联系（713）745-6636的机构合规办事处。

患者应在整个文章中称为“患者”或“他”或“她”，而不是“案件”。(It is fine to say, “We report the case of a patient with . . . .”) The patient’s medical record number, name, or initials should never be mentioned (and such identifiers should be deleted from radiologic images or other figures used to illustrate the case).

你的案例报告的介绍部分应该简要地建立报告案例的理由，包括其重要性。例如，你可以确定一种情况是独特的或罕见的，同时把它与其他医生可能在实践中更经常看到的情况联系起来。在引言的结尾，你应该包括1个或更多的句子来说明案例报告的目的。这些句子应该说明为什么该案件被报道，以及它如何有助于医学知识(换句话说，读者将从阅读它得到什么)。

以下示例很好地做到了：

虽然周围性关节炎是炎症性肠病最常见的肠外表现，但在骨科文献中却很少提及。绝大多数炎症性肠病患者都有胃肠道症状，直到很久以后才有关节受累。我们提出的情况下，一个病人谁有关节疼痛和肿胀，但没有任何迹象肠胃受累。经过5个月的检查，患者被诊断为克罗恩病，通过适当的药物治疗，关节症状得到改善。我们认为炎症性肠病应该被考虑在关节疼痛和肿胀的鉴别诊断。(来自Olszewski MA等人。克罗恩病引起的膝盖疼痛和肿胀。J骨关节外科上午87:1844-1847,2005。)

本导论以讨论医疗实践中常见的情况开始，说明所描述的病例极不寻常(为什么报告它)，并鼓励医生在出现关节肿胀的患者中考虑克罗恩病(该病例如何有助于医学知识)。

有时需要参考资料来解释为什么要报告一个病例。如果合适，你可以引用评论文章，而不是个案或研究，以减少参考文献的数量。(许多期刊对病例报告所允许的参考文献数量有严格限制。)

下一节是报告案例的描述。此部分通常标记为“案例报告”，“案例历史”或“案例描述”（取决于期刊样式）。

案例描述部分应该讲述一个故事。您应该包括所有相关数据，以使读者能够理解案例并了解如何达到诊断和治疗决策，但您应该省略与决定或结果直接相关的详细信息。

案情通常是按时间顺序陈述的。为读者提供清晰的时间框架是很重要的，特别是如果案例以转介到我们的机构开始，然后需要回溯到更早发生的事件。如果病人在多个机构接受治疗，你应该说明我们的机构做了什么。

呈现案例细节的最佳顺序当然取决于具体的案例，但案例报告的常见顺序是:

• 有迹象、症状和抱怨的;
• 相关病史和相关家庭病史;
• 与案件相关的其他个人历史（例如，烟草在肺癌的患者中使用）;
• 药物使用;
• 实验检验的相关结果，实验室测试（包括对异常测试的正常范围）和放射学成像;
• 鉴别诊断时的注意事项，初步诊断与最终诊断不同时的初步诊断，以及初步诊断提示的任何检查和治疗;
• 最终诊断和诊断方法;
• 治疗;
• 结果;
• 后续提供。

如果案例需要报告许多数据，则表可以是呈现这些数据的有效方法。

着重于组织病理学发现、专业实验室研究结果、和/或基因发现可能需要为这些发现单独的部分(这些部分通常出现在案例描述部分之后或作为案例描述部分的子部分)，或者如果测试不寻常或不常见，甚至需要单独的方法和结果部分。

讨论部分解释读者案例，支持诊断和解释的有效性，并指出案件的影响。如果您声称您的案例是第一个此类报告的情况，您还应在本节中描述您的文献搜索（包括您考虑的出版物的语言）。[注意：将“我们的知识”添加到首先的任何主张中，总是最安全的。]

如果报告了其他相关案例，您应该在讨论中指出它们与您的案例有何相似和不同之处。

在讨论中，你要说服读者，你的诊断或解释是正确的，并表明你考虑了其他可能性。如果适用，你应该简要讨论鉴别诊断，包括你如何知道你的诊断是正确的，以及为什么其他可能的诊断被拒绝。你应该始终确保处理任何与你的诊断或解释相矛盾的证据。

讨论也应该向读者明确你的观点。当他们阅读这个病例时，他们应该考虑采取什么不同的措施(例如，当他们在特定的患者环境中遇到一组特定的症状和测试结果时，他们应该考虑进行额外的诊断或新的治疗)?或者这个案例暗示了医学或科学知识的什么变化，以及推进这些知识的下一步是什么?

许多期刊要求每个病例报告都有一个简短的摘要。病例报告的摘要通常是非结构化的(即没有副标题)，由1个短段落组成。摘要应总结病例的要点，包括目的(从引言中)、独特特征、最终诊断、治疗、结果(所有这些都来自病例描述)和病例的关键信息(从讨论中)。摘要不应包含诸如“X将被描述”或“Y将被讨论”等语句;这些对人们在线阅读你的摘要是没有帮助的。